DECLARACIÓN DE RETENCIÓN EN LA FUENTE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO Y TABLEROS
FECHA PRESENTACIÓN   AÑO.GRAVABLE   MES   OPC.DE.USO  
FORMULARIO ANTERIOR FECHA
DATOS GENERALES 1 NOMBRES/APELLIDOS    
2  
 
DV   3. TELÉFONO  
4 DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN  
5 TIPO ACTIVIDAD ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL 6.NºESTABLE  
RETENCIÓN A TÍTULO DEL IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO Y COMPLEMENTARIOS 7 (a). RETENCIÓN POR COMPRAS
7 (b). RETENCIÓN POR COMPRAS
7 (c). RETENCIÓN POR COMPRAS
7 (d). RETENCIÓN POR COMPRAS
7 (e). RETENCIÓN POR COMPRAS
7 TOTAL RETENCIÓN POR COMPRAS 7 (a + b + c + d + e)
8 (a). RETENCIÓN POR SERVICIOS
8 (b). RETENCIÓN POR SERVICIOS
8 (c). RETENCIÓN POR SERVICIOS
8 (d). RETENCIÓN POR SERVICIOS
8 (e). RETENCIÓN POR SERVICIOS
8 TOTAL RETENCIÓN POR SERVICIOS 8 (a + b + c + d + e)
AUTO RETENEDOR 9. POR COMPRAS
10. POR SERVICIOS
11 TOTAL RETENCIONES 7 + 8 + 9 + 10
12 SANCIONES
13 TOTAL RETENCIONES MÁS SANCIONES 11 + 12
VALOR PAGADO 14 RETENCIÓN (IGUAL RENGLÓN 11)
15 SANCIONES (IGUAL VALOR RENGLÓN 12)
16 NTERESES MORATORIOS
17 TOTAL A PAGAR (SUME RENGLÓN 14 + 15 + 16)
FIRMAS FIRMA DEL DECLARANTE
NOMBRE NOMBRE
TJ.PROFESIONAL